SCUOLA NAZIONALE DI ASTROFISICA
		       VII Ciclo (2003-2004): terzo corso
		       
	LENSING GRAVITAZIONALE -- MECCANICA CELESTE E FENOMENI CAOTICI
		     
		 Bertinoro (FC), 16-21 maggio 2004
		 
		 
		 		SCHEDA D'ISCRIZIONE
				

NOME E COGNOME .......................................................

UNIVERSITA'/ENTE .....................................................

INDIRIZZO ............................................................

......................................................................

Telefono/Fax..........................................................

e-mail ...............................................................

Sistemazione in camera: 
[ ] singola      [ ] doppia

Assieme a.............................................................

Richiesta sostegno finanziario:
[ ] no           [ ] sė  Motivo: .................................... 

......................................................................


Status:

[ ] Dottorando [ ] Postdoc  [ ] Borsista  [ ] Studente [ ] Altro (specificare)


Campo di ricerca:

......................................................................


Presentazione seminario: 
[ ] no           [ ] sė  Titolo: .................................... 

......................................................................



INTERESSE PER L'UTILIZZO DEL SERVIZIO PULLMAN DELLA SCUOLA:

Dalla stazione di Forlė a Bertinoro per chi arriva dopo le ore 19.10 di 
domenica 16 maggio:

[ ] no           [ ] sė 

Da Bertinoro a Bologna venerdė pomeriggio:

[ ] no           [ ] sė 

Eventuali altre richieste/esigenze: ..................................

......................................................................


Da restituire compilata ENTRO IL 13 aprile 2004 alla Segreteria del Corso:
Scuola Nazionale di Astrofisica (VII Ciclo, 3o Corso)
c/o Dipartimento di Astronomia, via Ranzani 1, 40127 Bologna
(tel: 051-2095752; fax 051-2095700; e-mail: scuola04@astbo3.bo.astro.it; 
qualora possibile, si invita caldamente ad inviare la scheda d'iscrizione 
via e-mail).